lunes, 2 de mayo de 2016

Inestabilidad de hombro a través de la biomecánica

1-. INTRODUCCIÓN

La inestabilidad del hombro es un movimiento anormal entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea de la escapula. Antiguamente era denominada luxación recidivante de hombro. Los síntomas de esta patología la corresponden a una sensación de hipermovilidad como si nuestro hombro sale de su sitio acompañada de dolor. Si la salida es total, se trata de luxación, mientras que cuando la salida es parcial, hablamos de subluxación.

La inestabilidad del hombro puede ser ocasionada por un traumatismo violento que ha provocado lesiones anatómicas en el interior de la articulación. Pero también puede ser, debida a movimientos forzados, o movimientos de la vida diaria, por ejemplo, la posición que tenemos cuando dormimos. También, la incoordinación de los movimientos, puede ser responsables de esa patología.

En efecto, en los deportes de lanzamiento, o natación, los movimientos  forzados y extremos repetidos del hombro son frecuentes y los ligamentos del hombro se estiran causando, una híperlaxitud e una inestabilidad de hombro.

También encontramos una forma congénita la cual provoca un tejido ligamentoso anormalmente laxo que fa-vorece.

Existen 2 tipos de inestabilidad:

  • Inestabilidad traumática: La causa es un traumatismo violento que engendrar lesiones en el hombro, luego inestabilidad. A menudo, la luxación es anterior, es decir que la cabeza humeral sale por delante de la cavidad glenoidea.
  • Inestabilidad atraumática: relacionado a una utilización excesiva del brazo. En este caso, el hombro es especialmente inestable (tan posterior que lateral o anterior) por eso lo llamamos también: inestabilidad multidireccional. 


2-. BIOMECÁNICA DE LA ARTICULACIÓN

Si la inestabilidad es tan frecuente es porque inicialmente la articulación glenohumeral es poco estable. En efecto, la articulación se compone de la cabeza humeral que corresponde a un tercio de esfera con un rayo de solo 30mm. Por otra parte la cavidad glenoidea de la escapula se caracteriza por su  poca profundidad. Con estos dos elementos tenemos como una bola libre en un platillo.



Al igual que cualquier articulación del cuerpo, el hombro es reenfocado por un aparato capsulo-ligamentoso que debe garantizar su movilidad y su estabilidad.

En el hombro este aparato se compone de:
Rodete glenoideo:
Ligamento coracohumeral:
Ligamento glenohumeral


Debido a la amplia movilidad del hombro, la estabilidad de este no puede garantizarse únicamente con la acción de los ligamentos. Para ello existe un grupo de músculos llamados músculos coaptadores.

Se dividen en 2 grupos:
  • Transversales: Introducen y mantienen la cabeza humeral en la cavidad glenoidea
    • Supraespinoso
    • Infraespinoso
    • Redondo Menor
    • Subescapular
    • Porción larga del bíceps braquial
  • Longitudinales: sujetan el hombro e impiden que la cabeza se luxe por debajo de la glenoidea durante los movimientos de dicho miembro.
    • Deltoides 
    • Porción larga del tríceps braquial
    • Subescapular
    • Porción larga del bíceps braquial
    • Porción corta del bíceps braquial 
    • Coracobraquial
    • Pectoral mayor






3-. VALORACIÓN DEL HOMBRO:

En muchos pacientes con inestabilidad del hombro, son estos mecanismos que no funcionan correctamente y por eso provocan una inestabilidad patológica. En clínica, hay muchas pruebas para evaluar las estructuras fallan y así prevenir y curar esta patología.


Entre los más comunes encontramos:

TEST DE JOBE 
Este test sirve para la exploración del tendón del supraespinoso. Consiste en que el examinador se sitúa delante del paciente y coloca los brazos de este a 90º de abducción, 30 º de flexión anterior y rotación interna con el pulgar hacia abajo, para después, resistir que el paciente intente mantener la posición inicial. Si se produce dolor, indica tendinitis y si cae por debilidad, rotura del supraespinoso.



TEST DE PATTE
El paciente sube brazo en abducción de 90° con flexión de codo a 90° y procura hacer una rotación externa con el fisioterapeuta resistiéndole. Sirve para la exploración del tendón del infraespinoso.



TEST DE NAPOLEÓN 
El paciente sentado sin mover la palma de la mano del abdomen mientras lleva el codo más atrás del plano de la escápula. La diferencia entre uno hombro sano y el lesionado puede indicar debilidad o rotura del subescapular.



TEST DE YERGASON 
Para saber si el bíceps está dañado habrá que realizar la supinación con resistencia del antebrazo con el hombro bloqueado y el codo junto al cuerpo con una flexión de 80°. El dolor en la parte del bíceps indica una tendinitis en la zona.




TEST DE CRANK
El paciente sentado con el fisioterapeuta detrás, este eleva el brazo a 90° de abducción y 90° de rotación ex-terna, le sujeta el hombro con una mano con el pulgar por detrás. Consiste en ampliar la rotación externa, ejerciendo fuerza (sin provocar una luxación) en la cabeza del humero hacia delante. Si el paciente siente dolor hay inestabilidad anterior crónica. Para acabar hay mover el brazo en rotación interna y flexión anterior.



4-. EJERCICIOS DE REHABILITACIÓN:

Una vez que la inestabilidad del hombro ha sido demostrada por estas pruebas, el fisioterapeuta puede pro-poner varios ejercicios al paciente. Estos ejercicios sirven para mejorar la fuerza, la estabilidad dinámica y el control neuromuscular.

Todos los movimientos se realizan de menor a mayor amplitud sin sensación de dolor

El ejercicio de Codman
Consiste en una circunducción pendiente del hombro. La gravedad permite separar la cabeza del hombro del acromion para realizar un movimiento activo que relaja los tejidos conectivos.
El paciente está de pie y se inclina hacia delante. Sus brazos relajados como un péndulo y realiza movimiento de circunducción del hombro


Movilización pasiva del hombro:
El fisioterapeuta puede tratar la inestabilidad del hombro con movimientos pasivos. Con el paciente acostado con su brazo afectado extendido. El fisioterapeuta moviliza la articulación del paciente haciendo movimientos combinados: Flexión, abducción, rotación externa y Extensión, aducción y rotación interna.



Ejercicio 3
El paciente debe hacer contracciones cortas para trabajar supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. El paciente esta acostado, boca abaja con su brazo afectado flexionado y levanta la mano varias veces haciendo  contracción y relajación sucesivas.
Alternativa: añadir un peso en la mano.



Ejercicio 4
Aquí pedimos un movimiento de rotación externa para los músculos infraespinoso y redondo menor. El paciente está acostado en el lado de su brazo sano y con el brazo afectado flexionado contra su cuerpo, el paciente levanta y desciende el antebrazo haciendo rotaciones del hombre con un peso en la mano.



Ejercicio 5
En el último ejercicio hacemos lo contrario, el paciente se acuesta en el lado del brazo afectado, flexiona su codo y levanta y desciende el brazo haciendo rotaciones del hombro.





5-. ¿QUERÉIS SABER MÁS?

a) Artículos científicos:
  • http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25638224: Merolla G, Cerciello S, Chillemi C, Paladini P, De Santis E, Porcellini G. Multidirectional instability of the shoulder: biomechanics, clinical presentation, and treatment strategies. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2015 Feb 1.
  • http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21122285: Saggini R, Cavezza T, Di Pancrazio L, Pisciella V, Saladino G, Zuccaro MC, Bellomo RG. Treatment of lesions of the rotator cuff. J Biol Regul Homeost Agents. 2010 Oct-Dec;24(4):453-9.
  • http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20713276: Nyiri P, Illyés A, Kiss R, Kiss J. Intermediate biomechanical analysis of the effect of physiotherapy only compared with capsular shift and physiotherapy in multidirectional shoulder instability. J Shoulder Elbow Surg. 2010Sep;19(6):802-13.

b) Vídeos sobre inestabilidad

c) Libro: 
  • Kapandgi A.I,Fisiologia articular, 5thed.Paris.Panamericana,1998.

d) Otros sitios: 


6-. AUTORES
  • Javier Lahuerta
  • Pierre Pereault
  • Coraline Pivot
  • Romain Picabea

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