lunes, 14 de noviembre de 2016

LA INESTABILIDAD DEL HOMBRO

INTRODUCCIÓN

La inestabilidad del hombro o luxación recidivante del hombro es el movimiento anormal entre la cabeza del humero y la cavidad glenoidea de la escápula. El paciente tiene una sensación de hipermovilidad debida a la salida de la cabeza humeral de su cavidad glenoidea. La salida total se denomina luxación y la salida parcial es una subluxación.
En la mayor parte del tiempo, la inestabilidad del hombro es ocasionada por un movimiento traumático. Pero también puede ser debida a movimientos forzados o movimientos de la vida diaria (como la posición que tenemos durante el sueño). Estos movimientos se acompañan de una elongación y de un desgarro muscular.
Existen 2 tipos de inestabilidad:
-       La traumática o “hiperlaxitud sintomática” causada por un traumatismo violento. Los pacientes presentan una posición forzada y tienen un dolor agudo ante la manipulación. Generalmente, es un desplazamiento anterior del hombro, es decir que la cabeza humeral sale por delante de la articulación.
-       La atraumática o “hiperlaxitud asintomática” que tiene un comienzo insidioso, debido a una utilización excesiva de la articulación, a una hiperlaxitud o es adquirida. El hombro presenta una inestabilidad multidireccional, la salida de la cabeza del húmero puede hacerse en todas las direcciones por delante, por detrás o en lateral. 
Podemos encontrar mayor probabilidad en la población joven y deportistas. En efecto, la repetición de algunos movimientos traumatizantes en algunos deportes, como en natación o en los deportes de lanzamiento, hockey… pueden ocasionar una debilidad articular. 
La inestabilidad del hombro va a evolucionar en luxaciones cada vez más débiles y frecuentes. Ocasionando degastes articulares en las estructuras ligamentosas, en el cartílago y en los tendones de la articulación. Estas lesiones se agravan lógicamente con la frecuencia de las luxaciones.
Es una patología muy frecuente debida a la característica principal de la articulación del hombro que es la más inestable del cuerpo. Es una articulación que tiene un gran grado de movimiento y eso debe ser compensando con una gran estabilidad, pero el sistema de estabilidad del hombro es débil.

Este fallo de estabilidad se debe esencialmente a las superficies articulares: la cabeza del húmero se articula con la cavidad glenoidea de la escápula. Solo un tercio de la cabeza se articula con la cavidad glenoidea que esta cuasi aplanada, como una bola libre en un platillo.
I. LA ARTICULACIÓN DEL HOMBRO
Esta articulación tiene 3 ejes de libertad:
-       Eje frontal: flexión (180°) y extensión (45°-50°) /plano sagital
-       Eje sagital: abducción (180°) y aducción (30°-45° con flexión)/plano frontal
-       Eje longitudinal: rotación interna (100°-110° con extensión) y externa (80°)/plano transversal


Además, está compuesto por 5 articulaciones:
·      Verdaderas
-        Glenohumeral
-        Acromioclavicular
-        Esternoclavicular
·      Falsas
-        Subdeltoidea
-        Escapulotorácica


Los elementos estabilizadores de la articulación del hombro:
La estabilidad del hombro se define como la capacidad para mantener centrada la cabeza humeral en la cavidad glenoidea.
Como todas las articulaciones del cuerpo para garantizar la movilidad y la estabilidad, el hombro es reenfocado con un sistema capsulo-ligamentario. Funciona también con un grupo muscular que se llama: músculos coaptadores.
A nivel muscular

A nivel ligamentoso

Líquido Sinovial proporciona cohesión y adhesión

II. EXPLORACIÓN DE LOS ELEMENTOS QUE FALLEN EN UNA INESTABILIDAD DE HOMBRO
La valoración del hombro de un paciente, nos permite ver las estructuras que fallan y que provocan una inestabilidad.
Empezamos con una inspección de la posición, los movimientos del hombro y las deformaciones que puede haber al nivel del contorno del hombro. Debemos ver la alineación del húmero (anterior, posterior, en rotación…).
Después hacemos la valoración activa y pasiva de la cantidad de movimiento del hombro (goniómetro). Evaluamos la calidad de los movimientos con las sensaciones final.
En muchos pacientes con inestabilidad de hombro son los músculos los que fallan y debemos hacer la valoración muscular para saber a qué nivel la inestabilidad se manifiesta. Tenemos algunas pruebas que nos permiten de hacerla.


Las pruebas de valoración muscular:
§  Valoración del manguito rotador (supraespinoso)
Ø Jobe´s test: (S=0,89, E=0,5)
El paciente está sentado. El examinador se pone a su lado y coloca el brazo de este a 90° de abducción, extensión de codo y rotación interna con el pulgar hacia abajo. El examinador hace una resistencia a nivel del codo hacia arriba, y el paciente intenta de mantener la posición inicial.
El test es positivo, si hay aparición de dolor o el paciente tiene una debilidad.
Ø Full can test (S=0,86, E=0,57)
El paciente se coloca en la misma posición que en el test de Jobe pero en rotación externa es decir con el pulgar hacia arriba. El fisioterapeuta va a empujar al mismo nivel y el paciente intenta también de mantener su posición. 
El test es positivo si el paciente tiene un dolor o una debilidad.
§  Lesión de supraespinoso, infraespinoso, y redondo menor
Ø El signo de rotación externa (S=1, E=0,92)
De pie, el paciente tiene su codo en flexión de 90° con su hombro en pequeña abducción (20°). El examinador coloca el brazo en su casi máxima rotación externa, menos 5° para evitar el rebote elástico. El paciente debe mantener esta rotación externa sin ayuda del examinador.
Si el brazo se mueve en rotación interna de más de 10°, el test es positivo y el paciente tiene una lesión a nivel del supraespinoso, infraespinoso y redondo menor.
§  Lesión del subescapular
Ø Lift off test (S=0,97, E=0,96)
El paciente está de pie con su dorso de la mano del hombro a valorar detrás de su espalda (a nivel de la región lumbar media) con su codo en flexión de 90°. El fisioterapeuta separa un poco (algunos centímetros) la mano de la espalda y el paciente debe mantener esta posición.
El test es positivo si el paciente no puede mantener la separación de su mano de su espalda y puede significar que hay debilidad, lesión parcial o completa del subescapular.


§  Tendinopatia bicipital:
Ø Speed’s test (S=0,90, E=0,14)
El objetivo de este test es de valorar el tendón largo del bíceps.
El paciente está sentado con una pequeña flexión del hombro y supinación del antebrazo (la palma gira hacia arriba). El fisioterapeuta pone su mano a nivel de la muñeca del paciente y aplica una fuerza en dirección del suelo diciendo “no me dejes que te mueva” es decir que el paciente debe resistir a la fuerza.
El test es positivo si el paciente siente dolor o si hay debilidad a la contraresistancia.

Sensibilidad (S): probabilidad que tiene una prueba diagnóstica de dar resultados positivos en los sujetos enfermos.”
Especificidad (E): probabilidad que tiene una prueba diagnóstica de dar resultados negativos entre los sujetos que no tienen la enfermedad.”

III. LA REHABILITACIÓN DE UN HOMBRO INESTABLE
Para definir un tratamiento adecuado a un paciente que tiene una inestabilidad del hombro debemos considerar los diferentes factores que pueden influir una buena recuperación (traumática o congénita, estructuras dañadas, las frecuencias de recurrencia, grado de inestabilidad…).
En una inestabilidad del hombro debemos restringir la actividad del hombro durante 6-8 semanas. Se hace una inmovilización con un cabestrillo, con el hombro en rotación interna (30°) y poca abducción (10°).
Después podemos iniciar el tratamiento:
1)   Fase aguda (protección máxima y sin dolor):
1° Objetivo: Disminuir el dolor, edema e inflamación.
Tratamiento: RICES, TENS, Crioterapia (hielo de 15 a 20 minutos.)
2°Objetivo: Recuperar gradualmente el rango de movimientos.
Tratamiento: Movimientos pasivos (rotación, flexión y abducción del hombro).
Cuidado de siempre evitar la extensión y la rotación externa (en caso de luxación anterior).
No se debe llegar a los extremos grados y no debe generar dolor.
Si hay una mejora, podemos iniciar movimientos activos-asistidos, siempre en los rangos de movimiento que nos provocan dolor.


Estas primeras movilizaciones permiten también de mejorar la cicatrización y estimular los mecanoreceptores de las articulaciones.




3° Objetivo: Activar la musculatura.
Tratamiento: Activación del manguito rotador, del bíceps braquial y del deltoides, a través de ejercicios isométricos, submáximos y sin dolor.
Contracciones isométricas en todas las direcciones: por ejemplo para los rotadores externos como en la imagen.







2)   Fase intermedia (movimientos controlados):
Objetivo: Buscar una movilidad articular completa e iniciar el fortalecimiento muscular.
Tratamiento:
-       Movimientos activos asistidos (poleas).
-       Ejercicios isométricos, sin superar los 90° del bíceps braquial, deltoides y del manguito rotador.
Existen ejercicios isotónicos como progresión, después de la 3-4ª semana, que son ejercicios de resistencia dinámica con limitación de la rotación externa (50°), y abducción a (90°).





3)   Fase de fortalecimiento muscular (fase funcional):
Objetivo: Mejorar la fuerza muscular y el control neuromuscular con ejercicios excéntricos.
Para el control muscular: Paciente en cuadrupedia, una pelota en la mano del brazo afectado. El paciente extiende su otro brazo y la pierna contraria. Progresión con el theraband que permite desestabilizar al paciente.
Para el fortalecimiento: Movimientos de flexión, extensión, rotación interna y externa, y podemos flexionar el codo con el theraband que el fisioterapeuta mantiene.





CONCLUSIÓN

En este trabajo hemos presentado la inestabilidad del hombro con sus técnicas de valoración y un tratamiento de rehabilitación compuesto de ejercicios fisioterapéuticos para hacer con un profesional y de auto-tratamiento.
La elección de las pruebas de valoración está basada sobre la fiabilidad de diagnosticar una inestabilidad, puntuar la sensibilidad (Jobe’s test, Full can test y Speed’s test) y de detectar al paciente sano con la especificidad de los test (El signo de rotación externa, Lift off test).
Tras realizar las pruebas de valoración, la parte de rehabilitación está hecha de manera completa desde la primera toma de contacto con el paciente hasta finalizar el tratamiento. El objetivo principal del tratamiento es la recuperación funcional completa del hombro del paciente, para ello, hemos dividido el tratamiento en 3 fases (cada una con unos objetivos concretos): fase aguda; fase intermedia y fase funcional.
Nuestro trabajo se centra en el tratamiento fisioterapéutico, pero cabe la posibilidad de que el paciente necesite cirugía a nivel de la articulación como podemos ver en nuestra primera imagen del trabajo. Es entonces, tras esta, cuando interviene nuestra competencia como fisioterapeutas y somos nosotros quienes nos encargamos de las pautas y de los tratamientos para la rehabilitación de la articulación.



BIBLIOGRAFIA

Introducción:
(3)      Hatch MD, Hennrikus WL. The Open Bankart Repair for Traumatic Anterior Shoulder Instability in Teenage Athletes. J Pediatr Orthop. 2016 Mar 3.
Biomecánica del hombro:
Dibujos realizados por Maxime Chamalbide.
Curso de Biomecánica.
Las pruebas de valoración:
Curso de Valoración.
Rehabilitación:
(7)      TM Institute. 7º congrès de la SFRE (Société Française de la Rééducation de l'Épaule). 2013 Nov 15-16; Saint-Malo, France.
-          Cursos de Valoración y Procedimiento Generales de Fisioterapia 2.


¿QUIERES SABER MÁS?
Artículos:
1)    Cools AM, Borms D, Castelein B, Vanderstukken F, Johansson FR. Evidence-based rehabilitation of athletes with glenohumeral instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016 Feb;24(2):382-9.
2)    Mirouse G, Nourissat G. The split portal: Description of a new accessory posterior portal for arthroscopic shoulder instability procedures. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016 Feb;24(2):625-9.
3)    Ozbaydar MU, Tonbul M, Baca E, Yalaman O. [Arthroscopic treatment of anterior-inferior shoulder instability]. Acta Orthop Traumatol Turc. 2007;41(2):120-6.
Otras páginas:
Video de Dr. Nabil Ebraheim:

Autores del artículo:

Maxime Chamalbide
Marine Genisson
Olivia Latanne
Sarah Meftouh
Eloïse Pellarrey
Coraline Pivot
     

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